Alur Rekam Medis Rawat Jalan dan Inap di Rumah Sakit

Health

Rekam medis memiliki beberapa rangkaian yang harus dilakukan, baik itu untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. Berikut ini alurnya tersebut.

Bagi Anda yang sehari-harinya berada di lingkungan pusat kesehatan dan farmasi, tentu istilah ‘rekam medis’ sangat familiar di telinga Anda. Dalam artian yang cukup sederhana, prosedur tersebut merupakan suatu catatan atau dokumen yang berisikan tentang kondisi dan keberadaan pasien tersebut. Namun, menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Istilah ini memang memiliki arti yang cukup luas dan untuk mendapatnya rekam jejak medis ini harus lewati serangkaian proses terlebih dahulu. Biasanya, proses dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan Iangsung kepada pasien. Selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam jejak medis pasien tersebut yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat, atau untuk keperluan Iainnya.

contoh rekam medis

Untuk lebih jelas lagi alur dari prosedur ini, baik itu untuk rawat jalan dan rawat inap, berikut ini ulasan selengkapnya:

Baca juga: Tangani Penyakit Serius dengan Pengobatan Rawat Jalan

Alur Rekam Medis Rawat Jalan

  1. Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran rawat jalan.
  2. Apabila pasien baru, pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan. Kemudian petugas pendaftaran mendata identitas sosial pasien, membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang dan menyiapkan berkas rekam jejak medis pasien baru.
  3. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya), pasien hanya menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di tempat pendaftaran rawat jalan, kemudian petugas mendata antara Iain nama pasien, nomor, poliklinik yang dituju, dan keluhan yang di alami. Selanjutnya, petugas akan menyiapkan berkas medis pasien lama tersebut.
  4. Berkas medis pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas yang telah diberi kewenangan untuk membawa berkas tersebut.
  5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara Iain, tanggal kunjungan, nama pasien, nomor, jenis kunjungan, tindakan atau pelayanan yang diberikan, dsb.
  6. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansinya dengan penyakitnya pada berkas medis tersebut.
  7. Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat laporan harian pasien rawat jalan.
  8. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke bagian Instalasi paling Iambat satu jam sebelum berakhir jam kerja.
  9. Petugas instalasi tersebut memeriksa kelengkapan pengisian berkas medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
  10. Petugas instalasi mengolah berkas medis yang sudah Iengkap.
  11. Petugas instalasi membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat Iaporan dan statistik rumah sakit.
  12. Berkas medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya (apabila menganut sistem desantralisasi) berkas medis pasien rawat jalan disimpan secara terpisah pada tempat penerimaan pasien rawat jalan.

Baca juga: Apakah yang Dimaksud Asuransi Penyakit Kritis?

Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap

  1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap. Sedangkan, pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.
  2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap, seperti nama, nomor RM, identitas dan data sosial Iainnya. Serta menyiapkan/mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk (RM).
  3. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas Iangsung memasukkan data-data pasien meliputi nomor rekam medis, no registrasi, no kamar perawatan dan data-data penunjang Iainnya.
  4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
  5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
  6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada Iembaran-Iembaran berkas medis pasien dan menanda tanganinya.
  7. Perawata atau Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat atau Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
  8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-Iembaran berkas medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kapada pasien.
  9. Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00.
  10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas medis pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
  11. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi. Paling Iambat 24 Jam setelah pasien keluar, secara Iengkap dan benar.
  12. Petugas instalasi mengolah berkas yang sudah Iengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas tersebut yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk Iaporan statistik rumah sakit.
  13. Petugas instalasi membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk bahan Iaporan rumah sakit.
  14. Instalasi menyimpan berkas-berkas medis pasien menurut nomor RM nya (apabila menganut sistem sentralisasi, berkas milik pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan).
  15. Petugas instalasi mengeluarkan barkas medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan Iain.
  16. Setiap permintaan riwayat medis harus menggunakan formulir peminjaman.
  17. Formulir peminjaman dibuat rangkap 3 (tiga), satu kopi ditempel, satu kopi diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu kopi sebagai arsip yang meminta.
  18. Berkas yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang meliputi No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas yang mengambilkan, Ruangan Peminjam, Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali, Tanda Tangan Peminjam, Nama Petugas Rakam Medis yang mengecak kembalinya dokumen riwayat pasien yang dipinjam.
  19. Apabila berkas medis yang dipinjam sudah kembali dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi peminjaman, maka catatan yang dipinjam yang ditulis di dalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang mengoreksi, dan formulir peminjamannya tersebut dibuat.

Comments are closed.